Intakeformulier

1
Fysieke activiteit
2
Medische voorgeschiedenis
3
Leefstijl
4
Doelen
5
Doelen
Naam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Leeftijd:
Lengte:
Gewicht:
Geslacht:

Fysieke activiteit

Wat doe je op dit moment aan sport/beweging?
Wat is je ervaring met sporten?
Hoeveel uur wil je gaan besteden aan sport?

Medische voorgeschiedenis

Zijn er medische aandoeningen die relevant kunnen zijn voor ons traject?
Gebruik je medicatie?
Welke medicatie gebruik je?
 Ervaar je op dit moment klachten/beperkingen?
Welke klachten/beperkingen ervaar je?
Heb je ooit een blessure gehad?
Beschrijf je blessure(s)
Ben je ooit bij een fysiotherapeut onder behandeling geweest?

Leefstijl

Wat doe je voor werk?
 Ben je gedurende de dag veel in beweging?
Wat zijn je hobby’s?
Hoe ziet je woonsituatie eruit?
Hoe ziet je huidige voedingspatroon eruit en hoe kijk je daar zelf tegenaan?
Wie kookt er thuis?
Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week?
Rook je?
Gebruik je drugs?
Hoe is je nachtrust?
Hoeveel uur per nacht slaap je gemiddeld?

Doelen

Wat wil je bereiken met dit trainingstraject?
 Hoe ziet jouw ideale situatie eruit?
 Hoe lang wil je erover doen om je doelen te behalen?
Denk je dat dit haalbaar is?
Hoe gemotiveerd ben je op een schaal van 1 – 10?
Wat verwacht je van je coach?
Ben je je ervan bewust dat het behalen van je doelen inzet vraagt van zowel jezelf  als van je je coach?
Wil je verder nog iets kwijt?

Bedankt voor het invullen van het intake formulier. We zullen deze binnenkort samen bespreken. Schroom niet om contact op te nemen indien er vragen zijn.

Tot snel!